※印は必須項目です。 　お名前※ 　生年月日 年 月 日　※西暦、半角 　年　齢 才　※半角 　血液型 型　※半角 　郵便番号 〒 - 　※半角 　ご住所 　電話番号※ 　※半角 　携帯電話番号 　※半角 　e-mail※  @ 　※半角 　ご職業 ●ご予約希望コース　※必須項目、「重複可」 ■ダイエット 体質改善ダイエットコース ■ボディトリートメント 海洋深層水ディープトリートメントコース 塗るサラダ・エンザイムトリートメントコース 純金ローズドリナトリートメントコース 核酸若返りトリートメントコース 還元水セラピートリートメントコース 真珠トリートメントコース ■フェイシャルトリートメント スーパーソニックトリートメントコース シミトリートメントコース シワトリートメントコース 　※その他ニキビなどのトラブル肌のご相談も承っております。 　　お気軽にご相談下さい。 ●ご予約希望日時　※必須項目 第1希望 月 日 時　　　第2希望 月 日 時 折り返しご予約確認をとらせて頂きます。 電話 e-mail ●アンケートにお答え下さい ---お肌で気になることに全て をつけて下さい。--- ニキビ ニキビ跡 肌あれ（カサツキ） しみ ソバカス くすみ 小じわ たるみ キメがあらい 毛穴が目立つ 化粧くずれしやすい 多汗 血色が悪い 色黒 その他 ---ダイエットで気になることに全て をつけて下さい。--- 身体全体 ウエスト 太もも うで ふくらはぎ ヒップ 腹部 その他 　現在の身長 cm　　　　現在の体重 kg 　　　減量希望体重 kg ---体　　質--- 冷え性 便秘症 貧血症 肥満症 糖尿 下痢症 月経障害 神経過敏症 不眠症 高血圧 低血圧 のぼせ症 肩こり ストレス むくみ アトピー アレルギー その他 ---常用薬品--- ない ある ※具体的な薬品がお分かりでしたらご記入下さい。 なお、ご予約をお急ぎの方は下記電話番号までご連絡ください。優先にて承ります。 その他、お問合せがございましたらお気軽にこちらまでどうぞ。営業時間（11：00〜20：00） フリーダイヤル：0120-5-92936　　e-mail：ginza@ginza-cs.com